DEVIS MOTO

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Date de naissance*

Date de permis auto

Date de permis moto*

Type de permis moto*

Origine du permis de conduire*

Profession

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Antécédents sur les 36 derniers mois*

Assuré sur les 36 derniers mois

Coefficient bonus malus*

Sinitre(s) déclaré(s) sur les 36 mois

Avez vous eu sur les 36 derniers mois un contrat résilié?

Avez vous eu sur les 36 derniers mois un retrait ou une suspension de permis?

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